IDADE: Entre 18 e 65 anos
IMC: (Índice de Massa Corporal): Deve situar-se entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m², associado à presença de alguma doença ocasionada pela obesidade, tais como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, entre outras; ou IMC entre 40 Kg/m² e 50 Kg/m², com ou sem a presença de doenças decorrentes da obesidade.
O que fazer quando o Plano de Saúde nega a cobertura para Cirurgia Bariátrica?
É recorrente depararmo-nos com situações em que os Planos de Saúde, valendo-se de médicos conveniados, negam a cobertura para a cirurgia bariátrica.
É crucial compreender que tal prática configura-se como abusiva. O médico responsável pelo seu acompanhamento, independentemente de ser conveniado ou não, detém a autoridade exclusiva para determinar qual é o tratamento mais adequado para o seu quadro clínico do paciente.
Não preenchimento dos requisitos da ANS
A alegação de não preenchimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é frequentemente utilizada pelos Planos de Saúde. Todavia, é importante ressaltar que a legislação não restringe a cobertura apenas aos tratamentos médicos listados no rol da ANS. De fato, os Tribunais Superiores têm vasta jurisprudência que respalda essa perspectiva. Dessa forma, argumentos desta natureza são também considerados abusivos.
RECUSA DE CIRURGIA POR DOENÇA PRÉ-EXISTENTE:
Esse argumento também é bastante usado pelos planos de saúde. Acontece que a maior parte deles não exige a realização de uma perícia médica prévia como requisito para a contratação, razão pela qual não podem se valer desse tipo de justificativa para negar a cobertura.
RECUSA DE CIRURGIA POR PERÍODO DE CARÊNCIA:
Caso surja a necessidade de uma cirurgia de urgência ou emergência nas primeiras 24 horas de vigência do contrato, é vedado ao Plano de Saúde negar a realização do procedimento, devendo autorizar a cobertura de imediato.
Quais documentos eu preciso para obter a autorização imediata da Cirurgia Bariátrica pelo Plano de Saúde?
- Relatório médico detalhado com diagnóstico e indicação expressa da cirurgia;
- Relatório da psicóloga que acompanha da paciente;
- Comprovante de endereço, documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde e comprovação de pagamento das mensalidades.
- Negativa do Plano de Saúde por escrito. Na falta da negativa por escrito, basta o protocolo de atendimento com a central do plano Cirurgia Plástica Reparadora;
O que é a Cirurgia Plástica reparadora pós-bariátrica?
A cirurgia plástica reparadora se distingue da estética por sua finalidade em corrigir deformidades congênitas ou adquiridas ao longo da vida. Traumas, anomalias do desenvolvimento, sequelas de cirurgias bariátricas, intervenções oncológicas, acidentes e outras condições estão entre as razões que a justificam. Também é necessária quando há deficiência funcional parcial ou total, demandando recursos específicos da cirurgia plástica, sendo equiparada em importância a outras intervenções cirúrgicas.
Estas intervenções, sejam cirúrgicas ou não, visam aprimorar ou restaurar as funções comprometidas, além de restabelecer a forma mais próxima do normal possível.
A cirurgia reparadora após cirurgia bariátrica é essencial para pacientes que necessitam de procedimentos adicionais à operação principal. Muitas pessoas optam pela cirurgia bariátrica para redução de peso, um procedimento eficaz na redução do estômago. Todavia, a perda significativa de peso pode ocasionar a flacidez dos tecidos, especialmente nos braços, coxas e abdômen.
Essa condição pode causar desconforto físico devido a problemas como assaduras, infecções bacterianas ou fúngicas, alergias e dores na coluna, além de afetar a saúde mental, diminuindo a autoestima do paciente e prejudicando sua vida social. Contudo, a cirurgia reparadora pós-bariátrica é capaz de reverter essa situação, proporcionando melhorias significativas na qualidade de vida do paciente.
DA JURISPRUDÊNCIA PACIFICADA:
O Tema 1069/STJ, que trata da cobertura de cirurgias plásticas pelo plano de saúde em pacientes pós-cirurgia bariátrica, foi julgado em 13 de setembro de 2023. A 2ª seção do Superior Tribunal de Justiça definiu que tais cirurgias são parte do tratamento da obesidade mórbida, sendo obrigatória a cobertura pelos planos de saúde.
A decisão permite às operadoras usarem junta médica em casos de dúvida quanto ao caráter estético da cirurgia. Os critérios para a realização da junta médica estão estabelecidos na Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS. O ministro Villas Bôas Cueva enfatizou a importância de o STJ firmar precedente sobre o assunto.
Qual estratégia adotar para obter a cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo Plano de Saúde?
Se o plano de saúde recusar a cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica, é possível buscar amparo judicial. Um advogado especializado em litígios contra planos de saúde poderá defender seus direitos de forma eficaz.
Você precisará da recusa por escrito do plano de saúde e de um relatório médico detalhado, explicando a necessidade da cirurgia e os riscos da não realização. Mesmo que o médico não seja credenciado, o relatório é crucial. Com fundamentação médica adequada, é possível obter a cobertura judicialmente.
Seu médico – ainda que não seja credenciado ao seu plano de saúde – deverá fazer um relatório informando a necessidade da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.
No relatório médico, é necessário incluir não apenas o histórico clínico, mas também as justificativas que embasaram a prescrição do procedimento, juntamente com os riscos associados à sua não realização.
Qual procedimento adotar caso o médico vinculado ao plano de saúde não recomende a realização da Cirurgia Plástica reparadora pós-bariátrica?
Nesse caso, busque a avaliação de outro médico, mesmo particular, para recomendar a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Qualquer médico pode fazer essa recomendação, independente de vínculo com o plano de saúde.
Com o parecer médico, solicite à operadora de saúde a cobertura do procedimento. Se negada, consulte um advogado especializado em questões de planos de saúde. É possível requerer que o plano de saúde cubra todos os custos do procedimento, inclusive os honorários médicos.
Qual é a forma de confirmar se a minha apólice de Plano de Saúde inclui cobertura para Cirurgias Plásticas reparadoras?
Todo e qualquer plano de saúde que tenha cobertura hospitalar tem obrigação de cobrir a cirurgia reparadora, inclusive a pós-bariátrica.
Todos os tipos de contratos de plano de saúde, independentemente da operadora, devem seguir a Lei dos Planos de Saúde, que garante a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras. Se o plano cobre a doença ou condição que requer o tratamento, a operadora não tem justificativa para recusar a cobertura necessária.Parte superior do formulário
Existe a possibilidade de sofrer alguma punição futura caso eu processe o meu Plano de Saúde?
Não, geralmente os pacientes que decidem processar os planos de saúde são tratados com mais respeito. Isso ocorre porque as operadoras de saúde se sentem pressionadas a evitar negar procedimentos futuros (desde que cobertos) aos pacientes, pois estes podem entrar com novos processos judiciais contra elas.
Na maioria das vezes, após uma ação judicial, os planos de saúde tendem a responder às solicitações dos pacientes de forma mais ágil, pois sabem que podem enfrentar novos processos judiciais no futuro.
Além disso, o plano de saúde só pode cancelar o contrato em duas situações: se houver inadimplência por mais de 60 dias ou em caso de fraude. Portanto, não há motivo para se preocupar com isso.
Qual é o procedimento para iniciar um processo judicial contra o Plano de Saúde?
Inicialmente, é recomendável procurar um advogado especializado em Direito da Saúde. Forneça a ele o relatório médico minucioso e a negativa do plano de saúde quanto ao custeio da cirurgia reparadora pós-bariátrica.
Será preciso também apresentar documentos pessoais, como RG e CPF, além de comprovante de residência e de pagamento do plano de saúde, caso seja individual ou familiar.
Quanto tempo leva para a cirurgia ser autorizada após o início do processo?
Esse tipo de medida judicial é elaborado por meio de um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar. A liminar possibilita uma análise antecipada do pedido, embora seja temporária.
Se deferida em favor do (a) paciente, pode garantir o acesso à cirurgia reparadora pós-bariátrica logo no início do processo, por exemplo. O pedido de liminar costuma ser analisado em até 48 a 30 (trinta) dias, pelo Poder Judiciário, podendo sofrer variações conforme a região.
Esse tipo de ação é “causa ganha”?
Torna-se indispensável ressaltar que jamais se pode presumir uma causa como garantida. Para uma compreensão precisa das verdadeiras chances de sucesso em sua ação, é crucial buscar orientação junto a um advogado especializado em Direito à Saúde, a fim de analisar meticulosamente todas as nuances do seu caso. Existem diversas variáveis que podem influenciar no resultado da ação, tornando indispensável uma análise profissional e minuciosa.
Embora haja decisões favoráveis em ações semelhantes, o sucesso de seu processo depende da análise concreta de seu caso por um advogado especializado. Portanto, é fundamental buscar sempre a orientação de um profissional nessa área.
Caso ainda haja dúvidas quanto à cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde, estamos à disposição para auxiliá-lo. A equipe do escritório Cleide Duarte – Advocacia Especializada em Saúde tem expertise em ações relacionadas à cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajustes abusivos, entre outras questões.
